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劳动和社会保障部 财政部等


关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见

劳社部发〔2007〕40号


各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、发展改革委、财政厅（局）、卫生厅（局）、食品药品监督管理局、中医药管理局：

根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，为做好城镇居民基本医疗保险试点工作，现就城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的有关问题提出如下意见：

一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求

（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。

（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。

（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。

二、合理确定医疗服务范围

（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。

（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。

（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。

（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。

三、加强定点管理

（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。

（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。

（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。

四、完善费用结算管理

（十一）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付。

（十二）积极探索由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定医疗服务的付费方式及标准。积极探索按病种付费、按总额预付等结算方式，调动定点医疗机构主动参与管理、降低医疗服务成本的积极性。

各级各相关部门要在当地政府的统一领导下，积极配合，共同做好城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理工作。要通过实践探索，不断总结管理经验，遇有重大问题及时上报。

劳动和社会保障部

发展改革委

财政部

卫生部

食品药品监管局

中医药局

二ＯＯ七年十月十日
治安行政行为？司法侦察行为？到底是什么行为？
——浅谈公安机关的双重身份造成其行为的难以区分性
(何旺翔 南京大学法学院 210093)

笔者曾在报刊上读到这样一则新闻：一公司对当地公安机关冻结其买卖货款一事向当地法院提起行政诉讼，可当地法院以公安机关所实施的行为非具体行政行为而为司法侦察行为为由拒绝受理。而该公司律师却坚称公安机关所实施行为应为具体行政行为，并准备就此案向上一级人民法院提起诉讼。那么公安机关所实施的行为到底是治安行政行为呢，还是司法侦察行为？
也许很多人还会产生这样的疑问：“公安机关不就是抓罪犯的吗，哪还有什么治安行政行为、司法侦察行为之分？”其实我在学法律之前也认为与公安机关扯上关系的，也必然和犯罪扯上关系，公安机关就是处理刑事案件的。其实不然，公安机关在我国具有着双重的身份，一方面它既是治安行政机关，另一方面它又是刑事案件侦察机关，行使相应的司法职能。公安机关行政权和司法侦察权集于一身的特性，也决定了它所实施的行为有治安行政行为和司法侦察行为之分。治安行政行为中为大家所熟知的是户籍管理，而司法侦察行为中的侦破案件的行为相信大家也并不陌生。至此也许有人会说：“公安机关的治安行政行为和司法侦察行为不是很好区分吗？”其实不然，公安机关的治安行政行为和司法侦察行为之间存在着错综复杂的联系，这就导致了两种行为的难以区分性。
首先，公安机关的治安行政行为和司法侦察行为的行为主体都是公安机关。公安机关即可以以自己的名义实施司法侦察行为，也可以以自己的名义实施治安行政行为。这是由于其行为主体同为公安机关，因此很难从主体上去判定该行为的性质，去判定公安机关在实施该行为时的具体身份是人民政府的一个职能部门，还是刑事诉讼法律关系的主体。
其次，公安机关的治安行政行为与司法侦察行为对当事人都会产生限制其人身自由和财产权利的影响。公安机关由于其身份的双重性和职能的特殊性，使其行为无论是治安行政行为，还是司法侦察行为都具有强制性。如治安行政行为中有行政拘留等对人身自由的限制，也有罚款等对财产权的影响，同样的，司法侦察行为中也有相应的对人身权和财产权的限制。由于其行为在具体的实施过程中，产生的影响和结果是相似的甚至是相同的，因此很难从其对当事人造成的影响上去区分两种行为。这又导致了两种行为的难以区分性。
再次，公安机关的治安行政行为和司法侦察行为其外在表现形式具有部分的交叉点。公安机关在行政管理中可实施冠名为拘留、查封、扣押、冻结、追缴等行为，同样在侦察过程中也可以实施同样名称的行为。再由于公安机关对其实施的行为具有很大范围的解释权限，因此外界或当事人很难从其行为的表现形式上去弄清公安机关相关行为的性质。即使当事人自己弄清了公安机关行为是治安行政行为或是司法侦察行为，但由于其行为本身的解释权主要掌握在公安机关的手中，因此在第三方（法院）进行仲裁时，其仲裁的天平也就不可避免的倾向于公安机关，可以说，公安机关在仲裁结果产生之前，自己已经为自己买好了保险。
最后，由于公安机关少数人员对侦察权的滥用，使得人们对公安机关行为性质的认识复杂化，把该是行政行为的当作侦察行为，把真正的侦察行为当作行政行为。如在诈骗案件的侦破过程中，公安机关冻结与犯罪嫌疑人有生意往来的非嫌疑对象的帐户，就是一种侦察权滥用的行为。其结果很可能是将公安机关卷入经济纠纷之中，导致由公安机关这一不具有调解经济纠纷职能的机关来调解经济纠纷，调解不成的最终结果也只会是：双方为损失赔偿而产生的该行为性质之争。
此时，也许又有人会问：“既然如此复杂，两种行为如此难以区分，为何不将两种行为都设定为法院管辖的范围？”其实辨明两种行为性质的意义不仅仅在于辨明行为性质本身，更是为了决定以后是由人民法院行使司法审查监督权来解决问题，还是由人民检察院行使司法检查监督权来解决问题。从而使问题由正确的部门去解决，由正确的部门引用正确的相关法律来解决纠纷，从而维护法律的公正性和相关法律的有用性。众所周知，行政案件是由法院进行审理，由法院去裁定其行为的合法性。而对于公安机关的司法侦察行为，只能由人民检察院来裁定，人民法院是万万不能越俎代庖的。因为一方面对刑事案件进行侦察的公安机关与对刑事案件提起诉讼的检查机关两者是紧密相连的，它们所实施的行为是处理刑事案件过程中的不同环节。而人民检察院作为最后提起诉讼的机关，有权对公安机关在侦察过程中的不适当行为进行检查监督。另一方面，公安机关实施司法侦察行为时约束它的法律法规是刑事诉讼法及相关规定和司法解释，而非行政法规。因此如果用行政法规去处理该类问题，不仅会造成处理问题的不适当，更会造成刑事诉讼法等法规成了一纸空文，毫无用处。因此综上所述，区分两种行为具有很大的现实意义。
其实两种行为还是有着本质上的区别的，这就为区分两种行为创造了很好的基础。其一，两者性质不同。公安司法侦察行为是行使司法权的行为；公安行政行为是行使行政权的行为。其二，两者目的不同。公安司法侦察行为目的是为了查明犯罪事实，查获犯罪嫌疑人；公安行政行为是为了维护社会治安秩序。其三，两者法律依据不同。公安侦察行为依据的是刑法、刑诉法及相关内部规定和司法解释；而公安行政行为依据的主要是行政法律法规。其四，两者程序不同。公安司法侦察行为按造相应刑诉法规定办案；而公安行政行为则遵循行政法律法规的程序。我个人认为在这些区别之中，两种行为的目的不同性、法律依据的不同性及程序的不同性对于判定公安机关行为是司法侦察行为还是治安行政行为具有很大的现实功效。当事人及法院可通过公安机关在实施行为时的目的、主观心态，其具体运用何种法律以及在执行过程中遵循何种程序办事来综合判明该行为的具体性质。在司法实践和理论研究过程中，一些审判员及学者也早已对判明两种行为性质形成了不同的观点。这些观点有：立案说、授权说、名义说、错误说以及犯罪说等。我个人比较欣赏犯罪说，即判明公安机关行为是侦察行为还是行政行为，关键看当事人的行为是否构成犯罪。如果不构成犯罪，即为行政行为，否则则为司法侦察行为。我认为该学说优点在于：公安机关在实际办案过程中不会因为具体行为性质之争，妨碍正常的办案工作。而在实际实施行政行为时也有效的防止了假借办案之名实施行政管理的行为，有效的制约了权利的滥用和乱用。但有些学者认为这一观点不科学，不现实，只不过是一种理想化的观点。最近又有人提出了本质说的观点，即从侦察的本质属性角度去划分公安的行政行为和侦察行为，只要符合侦察本质属性的即为侦察行为，否则为行政行为。这种观点对于解决公安机关行为性质之争的确具有很大功效。但我认为其过程过于繁琐，实施起来也有一定的难度，而且正像前面所说的，对于行为性质的解释权很大一部分掌握在公安机关，实施起来很难做到真正的客观公正。
总之，对于公安机关实施的某些行为到底是治案行政行为，还是司法侦察行为的争论，可以说是司法实践中的一大难题。尽管提出的解决办法很多，有些办法在有些案件中也确实有效，但我个人认为仍无法从根本上解决问题。我想是否可以把公安机关的行政权一块从其中分离出来，单独由一机关来行使。一方面，可以解决上述问题；另一方面，我想也可以避免公安机关把一些刑事案件截留下来转为治安管理来处理的不合法现象的产生。当然，这一观点也许有一些盲目，有些不切实际，但也许由此可以引发更深层次的思考，从而真正探寻出解决这些问题的办法。